| １．会員区分＊ |
個人会員 法人会員A 法人会員B 特別会員 |
| ２．氏名＊ |
例：自動化 太郎 |
| ３．シメイ＊ |
例：ジドウカ タロウ |
| ４．事業所名＊ |
例：自動化推進協会 |
| ５．ジギョウショメイ＊ |
例：ジドウカスイシンキョウカイ |
| ６．所属・役職 |
例：生産技術部 生産技術課 |
| ７．郵便番号＊ |
例：102-0072（半角） |
| ８．住所＊ |
例：東京都千代田区飯田橋2-11-10山田ラインビルⅢB02 |
| ９．電話＊ |
例：123-456-7890（半角） |
| １０．FAX |
例：123-456-7890（半角） |
| １１．email＊ |
（半角） |
| １２．email2＊（確認) |
（半角） |
| １３．会社の業務内容または業務（仕事）内容 |
（例） ロボットの製造：自動化システム：自動化装置の設計 |
| １４．連絡先＊ |
勤務先 自宅 |
| 上記で「自宅」を連絡先に指定した場合は、以下の内容もご記入ください。 |
| １５．自宅郵便番号 |
例：102-0072（半角） |
| １６．自宅住所 |
例：東京都千代田区飯田橋2-11-10山田ラインビルⅢB02 |
| １７．自宅電話 |
例：123-456-7890（半角） |
| １８．自宅FAX |
例：123-456-7890（半角） |
| １９．自宅email |
（半角） |
２０．入会理由
（該当番号にチェックをいれてください。複数選択可） |
１．講座、見学会に参加したいから
２．自動化技術支援センターからの支援をうけたいから
３．当協会の趣旨に賛同したから
４．その他（理由をお書きください）
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２１．その他ご意見・ご要望・連絡事項などありましたら、下記にご記入ください。（300字以内でお願いいたします。）
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・記入が済みましたら内容を再度ご確認の上、送信ボタンをクリックしてださい。
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