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１．会員区分＊	個人会員　法人会員　特別会員
２．氏名＊	例：自動化　太郎
３．シメイ＊	例：ジドウカ　タロウ
４．事業所名＊	例：自動化推進協会
５．ジギョウショメイ＊	例：ジドウカスイシンキョウカイ
６．所属・役職	例：生産技術部生産技術課
７．郵便番号＊	例：164-8512（半角）
８．住所＊	例：東京都中野区中野４－１－１中野サンプラザ９階
９．電話＊	例：123-456-7890（半角）
１０．FAX	例：123-456-7890（半角）
１１．email＊	（半角）
１２．email2＊（確認)	（半角）
１３．会社の業務内容　　　　　　または　　　業務（仕事）内容	（例）　ロボットの製造：自動化システム：自動化装置の設計
１４．連絡先＊	勤務先　自宅

上記で「自宅」を連絡先に指定した場合は、枠内もご記入ください。
１５．郵便番号	例：164-8512（半角）
１６．住所	例：東京都中野区中野４－１－１中野サンプラザ９階
１７．電話	例：123-456-7890（半角）
１８．FAX	例：123-456-7890（半角）
１９．email	（半角）

２０．ご意見・ご要望・連絡事項などありましたら、下記にご記入ください。（300字以内でお願いいたします。）
・記入が済みましたら内容を再度ご確認の上、送信ボタンをクリックしてださい。