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1.会員区分* 個人会員 法人会員A  法人会員B  特別会員
2.氏名* 例:自動化 太郎
3.シメイ* 例:ジドウカ タロウ
4.事業所名* 例:自動化推進協会
5.ジギョウショメイ* 例:ジドウカスイシンキョウカイ
6.所属・役職 例:生産技術部 生産技術課
7.郵便番号* 例:102-0072(半角)
8.住所*
例:東京都千代田区飯田橋2-11-10山田ラインビルVB02
9.電話* 例:123-456-7890(半角)
10.FAX 例:123-456-7890(半角)
11.email* (半角)
12.email2*(確認) (半角)
13.会社の業務内容または業務(仕事)内容
(例) ロボットの製造:自動化システム:自動化装置の設計
14.連絡先* 勤務先 自宅
上記で「自宅」を連絡先に指定した場合は、以下の内容もご記入ください。
15.自宅郵便番号 例:102-0072(半角)
16.自宅住所
例:東京都千代田区飯田橋2-11-10山田ラインビルVB02
17.自宅電話 例:123-456-7890(半角)
18.自宅FAX 例:123-456-7890(半角)
19.自宅email (半角)
20.入会理由
(該当番号にチェックをいれてください。複数選択可)
1.講座、見学会に参加したいから
2.自動化技術支援センターからの支援をうけたいから
3.当協会の趣旨に賛同したから
4.その他(理由をお書きください)

21.その他ご意見・ご要望・連絡事項などありましたら、下記にご記入ください。(300字以内でお願いいたします。)
・記入が済みましたら内容を再度ご確認の上、送信ボタンをクリックしてださい。