特別講座　受講申込フォーム

２０２２年度　特別講座受講申込フォーム

下記各欄へ必要事項をご記入の上、お申し込みください。

　
＊は必須項目です。　　　

１．講座名	申し込まれる講座を選択して下さい
（1）機構学概論（松元明弘東洋大教授）

２．会員番号		例：X9999（非会員の場合は無記入でお願いします）
↓　請求先が複数になる場合は請求先ごとに送信してください。　↓
請求書送付先	３．会社・事業所名	例：自動化推進協会
	４．氏名＊	例：自動化　太郎
	５．所属・役職	例：生産技術部　生産技術課
	６．郵便番号＊	例：164-8512（半角）
	７．住所＊	例：東京都千代田区飯田橋2-11-10山田ラインビルⅢ
	８．電話＊	例：123-456-7890（半角）
	９・FAX	例：123-456-7890（半角）
	１０．email＊	（半角）
	１１．email2（確認用）＊	（半角）
１２．受講者＊		(1)所属氏名 E-mail
		(2)所属氏名 E-mail
		(3)所属氏名 E-mail
		(4)所属氏名 E-mail
		(5)所属氏名 E-mail

１３．ご意見・ご要望・連絡事項などありましたらご記入ください。
・記入が済みましたら内容を再度ご確認の上、送信ボタンをクリックしてださい。