メカトロニクス技術認定試験　受験・受講申込フォーム

2011年度もメカトロニクス技術認定試験を行います。各科目について年間４回の試験を予定しております。 時間配分は午前　10：00−12：00　午後　13：00−15：00となっています。

１科目のみ又は２科目の受験が可能です。

下記各欄へ必要事項をご記入の上、お申し込みください。
＊は必須項目です。

お申し込み後、受験料の請求書をお送りいたします。
会場での金銭の受け渡しはいたしませんので、ご了承ください。

受験科目	期日・会場
＊午前の試験 試験１＋２：　メカトロニクス基礎知識＋単純システム構築 試験４：　メカニズム特性応用（２．空圧駆動） なし	2012年3月3日（土） 10:00〜12:00 中野サンプラザ９階会議室2
＊午後の試験 試験３：　メカニズム特性応用（１．電気駆動） 試験５：　カム機構応用技術（１） なし	2012年3月3日（土） 13:00〜15:00 中野サンプラザ９階会議室2

＊　ジギョウショメイ ＊　会社・事業所名	例：ジドウカスイシン　ナカノ 　例：�且ｩ動化推進　中野本部
＊　シメイ ＊　氏名	例：ジドウカ　タロウ 　例：自動化　太郎
＊　所属・役職	例：生産技術部生産技術課
＊　郵便番号	例：164-8512（半角）
＊　住所	例：東京都中野区中野４−１−１中野サンプラザ９階
＊　電話番号	例：03-1234-5678（半角）
FAX	例：03-1234-5678（半角）
＊　email	（半角）
＊　email2（確認用）	（半角）
＊ 得点証明書送付先	同上 その他へ送付

得点証明書の送付先でその他を選択した方のみ、下記枠内に送付先の情報をご記入ください。

ジギョウショメイ 事業所名	例：ジドウカスイシン 　例：�且ｩ動化推進　中野本部
シメイ 氏名	例：ジドウカ　タロウ 　例：自動化　太郎
所属・役職	例：生産技術部生産技術課
郵便番号	例：164-8512（半角）
住所	例：東京都中野区中野４−１−１中野サンプラザ９階
電話番号	例：03-1234-5678（半角）
FAX	例：03-1234-5678（半角）
email	（半角）

ご意見・ご要望・連絡事項などありましたら、ご記入ください。（300字以内でお願いいたします。）

記入が済みましたら内容を再度ご確認の上、送信ボタンをクリックしてださい。

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